Скрининг рака шейки матки

Статью подготовила врач-акушер-гинеколог
УЗ «1-я городская клиническая больница»
Шкарупа А.С.

Январь 2022 года на планете был объявлен месяцем осведомлённости о раке шейки матки (РШМ). Почему же? Потому что он остаётся одним из самых распространенных видов рака.

Развитие РШМ начинается с внедрения ВПЧ в поверхностные клетки эпителия шейки матки с последующим их инфицированием. У кого-то организм со временем побеждает вирус, а у кого-то на фоне длительного (считается, что не менее двух лет) существования вируса в эпителии шейки матки развивается предрак (CIN I, CIN II, CIN III), а затем и рак. Процесс канцерогенеза длительный, он занимает от 10 до 40 лет, сокращаясь в отдельных случаях до 2–4 лет. Заболевание часто протекает бессимптомно и проявляет себя лишь в далеко зашедших стадиях.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения разработали стратегию с условным названием «90-70-90» — Глобальная стратегия по ускорению элиминации рака шейки матки. В этом документе ВОЗ предполагает достижение трёх промежуточных целевых показателей:

• полная вакцинация против ВПЧ 90% девочек к 15 годам;
• высококачественный скрининг (т.е. цитология, желательно жидкостная и ВПЧ скрининг) 70% женщин в возрасте 35 лет и повторно в возрасте 45 лет;
• обеспечение лечения 90% женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки.

Основу раннего выявления предраковых заболеваний шейки матки (дисплазий) и микроинвазивного цервикального рака составляет скрининг, т.е. регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба влагалищной части шейки матки. В основе метода лежит исследование под микроскопом особенностей строения клеток. Точность цитологического исследования вариабельна и зависит от таких факторов, как:

• методика забора материала;
• техника приготовления цитологических препаратов;
• квалификация врача-цитолога,осуществляющего окраску и изучение мазка.

Чувствительность цитологического метода при выявлении предраковых состояний и РШМ варьирует в пределах 60–95%. Информативность метода на 70% зависит от качества забора материала.

В настоящее время существует несколько методов приготовления цитологического препарата:

• традиционный — нанесение клеточного материала, полученного при соскобе из шейки матки, на сухое обезжиренное предметное стекло. Полученные препараты подсушивают на воздухе и отправляют в лабораторию, где производится окраска и исследование материала под микроскопом врачом-цитологом. В Республике Беларусь мазок из шейки матки для цитологического исследования окрашивается по Романовскому-Гимзе. В большинстве стран используют систему окраски микроскопических препаратов по Папаниколау — Пап-тест.
  Недостатки метода:
  — зависит от правильности взятия мазка и от качества окраски;
  — не всегда удаётся собрать достаточное количество материала (клеток);
  — на стекло наносится лишь часть клеток (часть остаётся на щётке, которой проводится забор материала);
  — нередко в мазок попадают клетки крови, бактериальные клетки, что может исказить результат;
  — также возможно загрязнение при подсушивании материала на стекле.
• жидкостная цитология — это метод приготовления препаратов из клеточной взвеси.
  Основное отличие метода от традиционного заключается в том, что:
  — используется специальная цитощётка, которая позволяет одномоментно взять клетки и из цервикального канала и с наружной части шейки матки. Это принципиально важно;
  — полученный материал вместе со щёткой помещается в жидкую среду, которая стабилизирует клетки. Образцы центрифугируют и из них готовят цито-препараты, которые представлены «отмытыми клетками».
  При приготовлении мазков жидкостной цитологии из образца удаляются элементы воспаления, слизь, эритроциты, это позволяет рассмотреть клетки более пристально и с большей достоверностью выявить аномальные клетки.
  Другие преимущества:
  — возможность выполнения повторного мазка;
  — возможность выполнения исследований по обнаружению ДНК ВПЧ;
  — тестирование на маркер экспрессии p16ink4a, который продуцируется при наличии ВПЧ.

Перед сдачей анализа для цитологического исследования из шейки матки следует соблюдать определенные правила:

1. анализ рекомендуется сдавать вне менструации;
2. необходимо воздержаться от половы контактов за 1–2 дня до обследования;
3. не следует спринцеваться, применять спермициды, лубриканты, влагалищные свечи или кремы накануне обследования (за двое суток);
4. если планируется осмотр со взятием мазка на цитологическое исследование и проведение трансвагинальной ультразвуковой диагностики, то первым должен быть осмотр со взятием мазка и только потом УЗИ;
5. взятие мазка осуществляется перед расширенной кольпоскопией и бимануальным исследованием;
6. не допускается взятие мазков в приспособленных условиях (на дому, в постели, пальцем и т. д.). Мазки берутся только в положении пациентки лежа на гинекологическом кресле.

Как часто рекомендуется проходить скрининг шейки матки?

Кратность прохождения цитологического исследования материала из шейки матки зависит от каждой конкретной ситуации и определяется врачом акушером-гинекологом. Однако существуют общие рекомендации.

По рекомендациям Министерства здравоохранения Республики Беларусь цитологическое исследование мазка из шейки матки необходимо проводить ежегодно всем женщинам старше 18 лет, которые живут половой жизнью (Постановление МЗ РБ от 19.02.2018 № 17 об утверждении клинического протокола «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии»).

Согласно клиническим рекомендациям «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки (31.05.2021)» рекомендуется:

• проведение цитологического исследования мазка из шейки матки всем женщинам в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом в 3 года с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки;
• выполнить анализ на всю группу ВПЧ высококанцерогенного риска (которые чаще других вызывают РШМ) всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет с целью выявления группы риска предрака и РШМ.

Проще говоря, пациенткам в возрасте 21–29 лет — цитология/жидкостная цитология 1 раз в 3 года, а в 30–65 лет предпочтительный вариант — ко-тестирование (цитология/жидкостная цитология и ВПЧ-тест) каждые 5 лет (у ВПЧ-негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ-позитивных женщин.

Аномальные результаты цитологии (ASCUS на фоне ВПЧ высококанцерогенного риска, ASC-H, LSIL, HSIL) являются показанием для проведения кольпоскопии, по результатам которой определяется необходимость выполнения биопсии шейки матки. Кольпоскопия также показана всем инфицированным ВПЧ 16 и/или 18 типов, независимо от результатов цитологии.

Берегите себя и будьте здоровы!