Это наше второе интервью с врачом из белорусского ГУ «Республиканский клинический медицинский центр». Сегодня говорим о том, как развилась кардиохирургия, в частности в Беларуси и Казахстане, с Александром Комаровским.
Настоящий прорыв — первая пересадка сердца — в Беларуси состоялся в 2009 году, в Казахстане — в 2012-м. После освоения этой операции мы догнали европейский уровень кардиохирургии. Сейчас в наших странах доступны те же технологии, что в государствах с более развитой медициной, говорит Александр Комаровский.
В ближайшее время таких рывков, как пересадка сердца, не предвидится, но продолжает постепенно повышаться эффективность и безопасность сердечно-сосудистой хирургии.
Что изменилось за последние 10–20 лет?
— Во всех направлениях хирургии появилась тенденция к минимальной травматизации при проведении операции. Это ускоряет заживление операционных ран, снижает риск инфицирования и объем кровотечений, сокращает сроки госпитализации и реабилитации.
Тенденция затронула и кардиохирургию: теперь операции на сердце можно выполнить через минимальные разрезы (3–8 см), проколы с использованием робота.
Малоинвазивная или «классическая» кардиохирургическая операция — решение принимается для каждого пациента индивидуально. Выбор хирургов зависит от многих факторов: патологии заболевания, объема операции, состояния пациента, подготовки операционной бригады, наличия оборудования и т.д.
В кардиохирургических медучреждениях как Казахстана, так и Беларуси проводят такие вмешательства, не исключая, конечно, и РКМЦ. У нас для каждого пациента рассматривается возможность проведения операции миниинвазивным методом (аортокоронарное шунтирование, коррекция клапанов и восходящего отдела аорты).
Улучшилось качество протезов клапанов и сосудистых протезов. А чем лучше функционируют протезы, меньше травматизация при оперативном вмешательстве, тем быстрее пациенты поправляются, улучшается качество жизни и их выживаемость в дальнейшем.
Каждые 5–10 лет совершенствуются клапаны сердца, дорабатываются сосудистые протезы, которые используются при протезировании аорты и крупных сосудов. Лет 15–20 назад использовались сосудистые протезы без какой-либо обработки, что вело к увеличению кровопотери во время операции и, следовательно, к ухудшению выживаемости пациентов.
Есть также новые наработки в протезах. К примеру, появились стент-графты, которые используются как эндоваскулярно, так и при открытой хирургии.
Улучшилась сейчас защита миокарда и всего организма в целом во время операции за счет новых технологий и препаратов, более качественного оборудования для искусственного кровообращения (кардиохирургического, анестезиологического) и оптимизации работы операционной бригады.
Дело в том, что при наличии у пациента ишемии миокарда время играет важную роль. Спустя час операции на искусственном кровообращении возникает риск получить инфаркт миокарда. А кардиохирургические операции достаточно длительные: в большинстве случаев сердце останавливается на час, полтора и больше.
Раньше хорошими считались хирурги, которые выполняли основной этап операции за 20–30 минут (таких специалистов были единицы). Теперь условно безопасная длительность операции увеличилась благодаря тому, что повысилось качество средств и оборудования, используемых при проведении искусственного кровообращения и остановки сердца. Вместе с тем работа ускоряется за счет более качественной работы всей операционной бригады, всех сотрудников, участвующих в реабилитации пациента.
Очень важно для кардиохирургии и предварительное обследование пациента. За последнее время развились методы визуализации: ультразвуковая диагностика, КТ, МРТ-диагностика. Они улучшили качество подготовки пациентов к операции и внесли ясность в понимание патологии. В связи с этим повышаются эффективность и безопасность хирургического лечения.
Сейчас в Беларуси и Казахстане многократно возросло оказание кардиохирургических услуг. Если раньше пересадка сердца у нас не выполнялась, то с 2009 года ее начали выполнять, как и трансплантацию комплекса сердце-легкие. Не имплантировались какие-то виды обходов желудочков сердца — на данный момент это уже давно проводится.
Очень заметно в наших странах за последние 10—15 лет выросла доступность кардиохирургической помощи. Если раньше в Беларуси пациент мог стоять в очереди на операцию год и более, сейчас ожидание сократилось до 2–3 месяцев. В этом случае шанс, что операция будет успешной, увеличивается.*
* Конечно, это речь о плановой помощи. Неотложные случаи всегда оперируют экстренно. Иностранным гражданам также услуги оказываются вне очереди, так как для них они платные.
Разумеется, не в каждой клинике Беларуси или Казахстана проводят любые сердечно-сосудистые операции. Все упирается в наличие подготовленной хирургической бригады, оборудования и расходного материала — в кардиохирургии они дорогие. Но, например, у нас, в Республиканском клиническом медицинском центре, на сегодня доступно все, что и в европейских странах. Мы много работаем, постоянно внедряем новинки, поэтому и уровень кардиохирургической помощи не хуже.
Все новые технологии — это обязательно очень дорого?
— К сожалению, пока не пройдет определенное время тестирования и это не станет на поток, все методики дорогие.
Однако в Беларуси, Казахстане труд хирургической бригады намного дешевле, чем в Израиле, например. Там аортокоронарное шунтирование в среднем стоит 30 000. В клиниках Казахстана — около 7 000 долларов при неосложненном течении послеоперационного лечения. В Беларуси для иностранных граждан примерно такая же цена. Она складывается в основном из расходных материалов, учета стоимости используемого оборудования, сроков нахождения пациента в клинике.
Как изменится кардиохирургия еще через 10 лет?
— Будут отрабатываться и дешеветь за счет возникновения конкуренции уже имеющиеся новые методики.
Например, в открытой хирургии используется бесшовное имплантирование аортального клапана. Оно выполняется в среднем за 30 минут, а не за 1,5 часа, как обычное имплантирование. Раньше этот клапан стоил достаточно дорого, а сейчас появляются аналоги, поэтому его цена снижается.
Однако новое не всегда значит лучшее. Некоторые методики лечения не подтверждают своего хорошего результата со временем. Другие же оказываются эффективны, но не оправдывают всех надежд, возложенных на них.
Когда начали делать стентирование коронарных артерий, говорили, что эндоваскулярная хирургия полностью вытеснит кардиохирургию.
Когда появилась TAVI — методика транскатетерной постановки клапанов, говорили, что она полностью вытеснит открытую кардиохирургию. Уже лет 20 «вытесняет». Скорее всего, этого никогда не произойдет. На данный момент эндоваскулярные методики не могут в полном объеме заменить кардиохирургию, потому что у пациентов часто есть дополнительные патологии.
Продолжают внедряться методики эндоваскулярной имплантации митрального клапана, но происходит это медленно — уже около 10 лет.
Эндоваскулярное протезирование одного аортального клапана тоже лет 20 постепенно внедряется, но каждый раз находит какие-то «за» и «против». Поэтому без открытой кардиохирургии в ближайшее время не обойтись. Но не стоит этого бояться. Зачастую отработанные «классические» методики в современном исполнении гораздо эффективнее и безопаснее, чем только-только появившиеся. Хотя, уверен, новые прорывы тоже нас ждут, пусть и не через 10 лет.
В кардиохирургическом отделении ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» (г. Минск, Республика Беларусь) принимают пациентов не только из Беларуси, но и других стран, в том числе из Казахстана.
Как связаться с РКМЦ?
Фото: Елена Гордейчик, Александр Задорин
Читайте также: Шунтирование сердца: что нужно знать? Хирург из Беларуси отвечает на 10 вопросов читателей 103.KZ